Детская гастроэнтерология Руководство для врачей. Под ред. проф. Шабалова Н.П.
ISBN: 978-5-98322-691-3 2011 г. 736 с. : ил.
Руководство Шабалова Н.П. "Детская гастроэнтерология" является результатом работы коллектива авторов - сотрудников кафедры и клиники детских болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. В руководстве изложены анатомо-физиологические особенности пищеварительного тракта у детей и семиотика синдромов при его патологии; представлены современные методы гастроэнтерологического обследования; приведена дифференциальная диагностика основных синдромов, встречающихся при поражении органов пищеварения у детей; подробно рассмотрены современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей; освещены вопросы организации гастроэнтерологической помощи детям. Руководство предназначено для врачей-педиатров и гастроэнтерологов.
ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений
Введение
Глава 1. Анатомо-физиологические особенности и семиотика заболеваний органов пищеварения 1.1. Анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей 1.2. Методика обследования органов пищеварения 1.3. Семиотика синдромов, встречающихся при заболеваниях органов пищеварения у детей 1.3.1. Боли в животе 1.3.2. Срыгивание и рвота 1.3.3. Нарушения дефекации
Глава 2. Методы исследования 2.1. Методы исследования пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки 2.1.1. Эзофагогастродуоденоскопия 2.1.2. Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки 2.1.3. Диагностика инфицирования 2.1.4. Копрологические синдромы патологии верхнего отдела пищеварительного тракта 2.1.5. Внутрижелудочная рН-метрия 2.1.6. Мониторинговые методы исследования интрагастральной кислотности 2.1.7. Интрагастральный протеолиз 2.1.8. Гастропанель 2.1.9. Электрофоретический анализ уропепсиногена в полиакриламидном геле 2.1.10. Исследование протеолитической активности уропепсиногена 2.1.11. Импедансометрия желудка и пищевода 2.1.12. Электрогастрография 2.1.13. Ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта 2.1.14. Рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки 2.2. Методы исследования кишечника 2.2.1. Копрологические синдромы патологии кишечника 2.2.2. Ректороманоскопия 2.2.3. Колоноскопия 2.2.4. Лапароскопия 2.2.5. Видеокапсульная эндоскопия 2.2.6. Баллонная энтероскопия 2.2.7. Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки 2.2.8. Тесты при мальабсорбции ди- и моносахаридов 2.2.9. Электрогастроэнтерография 2.2.10. Манометрия толстой кишки и аноректальной зоны 2.2.11. Ультразвуковое исследование кишечника 2.2.12. Диагностика дисбактериоза кишечника 2.2.13. Рентгенологическое исследование кишечника 2.2.14. Серологические методы диагностики 2.2.15. Молекулярно-генетические методы диагностики 2.3. Методы исследования желчевыводящих путей и поджелудочной железы 2.3.1. Копрологические синдромы патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы 2.3.2. Дуоденальное зондирование 2.3.3. Лабораторные маркеры патологии гепатобилпарной системы и поджелудочной железы 2.3.4. Ультразвуковое исследование желчевыводящих путей и поджелудочной железы 2.3.5. Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей
Глава 3. Дифференциальный диагноз основных синдромов поражения органов пищеварения у детей 3.1. Синдром рецидивирующей абдоминальной боли 3.2. Синдром срыгивания и рвоты 3.3. Синдром запоров 3.4. Синдром рецидивирующей диареи 3.5. Синдром мальабсорбции 3.6. Синдром желудочно-кишечных кровотечений
Глава 4. Функциональные заболевания органов пищеварения у детей 4.1. Общие положения 4.2. Функциональные расстройства у новорожденных, грудных детей и детей раннего возраста (0-3 года) 4.2.1. Младенческая регургитация 4.2.2. Синдром младенческой руминации 4.2.3. Младенческая колика 4.2.4. Функциональная диарея 4.2.5. Младенческая дисхезия 4.3. Функциональные расстройства у детей и подростков (4-18 лет) 4.3.1. Рвота и аэрофагия (HI) 4.3.2. Функциональные расстройства, проявляющиеся синдромом абдоминальной боли (Н2) 4.3.3. Функциональные запоры и инконтиненция (НЗ) 4.4. Функциональные расстройства желчевыделительной системы
Глава 12. Поражения желудочно-кишечного тракта при различных заболеваниях 12.1. Поражения пищеварительного тракта при диффузных заболеваниях соединительной ткани 12.1.1. Наследственные болезни соединительной ткани 12.1.2. Иммунопатологические заболевания соединительной ткани 12.2. Поражения пищеварительного тракта при висцеральных микозах 12.3. Поражения пищеварительного тракта при туберкулезе 12.4. Поражение желудочно-кишечного тракта при хронической почечной патологии 12.5. Поражения пищеварительного тракта при гематологических заболеваниях 12.5.1. Анемии 12.5.2. Геморрагические заболевания 12.5.3. Иммунодефициты 12.5.4. Лейкозы 12.5.5. Лимфомы 12.6. Поражения желудочно-кишечного тракта при заболеваниях нервной системы 12.6.1. Общие положения 12.6.2. Детский церебральный паралич 12.6.3. Синдром гиперактивности с дефицитом внимания 12.6.4. Мигрень 12.6.5. Гидроцефалия 12.6.6. Доброкачественная внутричерепная гипертензия 12.6.7. Эпилепсия
Глава 13. Особенности оказания гастроэнтерологической помощи детям и подросткам 13.1. Принципы оказания гастроэнтерологической помощи 13.2. Диспансерное наблюдение детей с заболеваниями органов пищеварения 13.3. Санаторно-курортное лечение детей с заболеваниями органов пищеварения 13.3.1. Медицинские показания и противопоказания для направления больных детей на лечение в санаторий гастроэнтерологического профиля 13.3.2. Применение физиотерапевтических процедур у детей с заболеваниями органов пищеварения Приложения Приложение 1. Фармакотерапия в детской гастроэнтерологии Приложение 2. Рекомендации по диетотерапии при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей Приложение 3. Протоколы обследования и лечения детей с гастроэнтерологическими заболеваниями Приложение 4. Нормативные показатели сыворотки крови у детей Приложение 5. Комплексы санаторно-курортного и физиотерапевтического лечения детей с заболеваниями органов пищеварения
Литература
Алфавитный указатель
ВВЕДЕНИЕ Предлагаемое вашему вниманию руководство написано сотрудниками старейшей в России кафедры педиатрии - кафедры детских болезней Российской Военно-медицинской академии (ВМА), имеющей более чем столетний опыт изучения и преподавания проблем детской гастроэнтерологии. Уже в 70-80-е годы XIX в. на кафедре детских болезней ВМА под руководством первого отечественного профессора-педиатра Николая Ивановича Быстрова (1841-1906) И.П.Коровин, М.Д.Ван-Путерен, В.Ф.Якубович, В.Е.Чернов установили новые факты в области физиологии пищеварения и обмена веществ у детей раннего возраста. Иван Павлович Коровин в диссертации «К вопросу об употреблении крахмалистой пищи грудными детьми» (1874), применив оригинальную методику получения слюны, показал, что с первых дней жизни ребенка секрет полости рта, несмотря на ограниченный объем, уже способен превращать крахмал в сахар. В дальнейшем, с возрастом ребенка, по мере увеличения секреторной деятельности слюнных желез диастатическая способность слюны неизменно увеличивается. Михаил Дмитриевич Ван-Путерен в диссертации «Материалы для физиологии желудочного пищеварения у грудных детей в первые два месяца» (1889) на основании изучения кислотности желудочного сока и длительности пребывания пищи в желудке, микробной флоры желудка пришел к заключению о целесообразности применения растворов соляной кислоты при диспепсиях, для промываний желудка и толстой кишки при расстройствах пищеварения грудных детей. Василий Филиппович Якубович в работе «О количественном составе желчи у новорожденных и грудных детей» (1885) определил не только количество желчи у детей разного возраста, но изучил динамику ее удельного веса, твердого остатка, солей, муцина, холестерина, лецитина, олеиновой, таурохолевой, гликохолевой кислот. Василий Егорович Чернов в диссертационном исследовании «О всасывании жира взрослыми и детьми во время лихорадочных заболеваний и вне их» (1883) на основании разработанной оригинальной методики определения жира в испражнениях отверг представление Бидерта (Германия) о «жировом поносе» как доминирующей причине диспепсий у грудных детей. Еще в классических работах Нестора Максимовича Максимовича-Амбодика «Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле» (1784— 1786) - «предтечи отечественного акушерства» и Степана Фомича Хо-товицкого «Педиятрика» (1847) - «предтечи отечественной педиатрии» подчеркнута важность учета возрастных анатомо-физиологических особенностей детского организма при лечении детей, но подлинно научный фундамент для этого создан на кафедре детских болезней ВМА под руководством Николая Петровича Гундобина (1860-1908). Н.П.Гундо-бина по праву считают основоположником русской научной педиатрии, поскольку за 11 лет руководства Н.П.Гундобиным кафедрой детских болезней на ней выполнено 112 докторских диссертаций, обобщенных Николаем Петровичем в капитальном труде «Особенности детского возраста», опубликованном в Санкт-Петербурге в 1906 г. Эта книга сразу же вошла в золотой фонд русской и мировой педиатрии и являлась настольной для педиатров на протяжении десятилетий. На кафедре детских болезней ВМА под руководством Н.П.Гундоби-на был проведен цикл работ по анатомическим особенностям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), физиологии пищеварения и его нарушениях у детей: диссертации «Рост и строение желудка у детей» В.И.Лысенко (1889), «О функции слюнных желез у грудных детей» В.М.Бергера (1909), «Патологоанатомическая картина катаров желудка у детей раннего грудного возраста» А.М.Васильева (1900), «Поджелудочная железа плодов и новорожденных» Э.Э.Гартье (1900), «Методы и значение микроскопического исследования детских испражнений» В.Г.Дементьева (1900), «О длине кишечника в детском возрасте» Ф.Г.Дебеле (1900), «Химический состав желчи у детей» Ю.Р.Гептнера (1900), «О печени у детей» Ф.Ю.Ковальского (1900), «О деятельности желудка при желудочно-кишечных заболеваниях в детском возрасте» Ф.Б.Геккера (1901), «Микробы полости рта у детей раннего возраста», В.Ф.Плетнева (1901), «Пупочные сосуды у детей» А.Н.Петрова (1901), «О всасывательной способности желудка и прямой кишки в раннем грудном возрасте» М.А.Гржибовского (1902), «Изменения поджелудочной железы у детей при острых заразных болезнях» А.А.Жуковского (1902), «Об акте сосания у грудных детей» О.А.Литинско-го (1902), «О бактериальной флоре кишечника у здоровых грудных детей» П.С.Медовикова (1902), «К биологии и методике выделения так называемых ацидофильных бактерий из кишечника грудных детей» А.А.Белоусо-ва (1903) и «О так называемых ацидофильных бактериях в желудке и кишечнике у грудных детей» Я.А.Подгаецкого (1903), «Изменения в печени у детей при некоторых остро заразных болезнях (дифтерии, скарлатине, кори)» Г.А.Мочана (1903), «О пищеварительных ферментах в желудке плодов и недоношенных детей» В.Л.Дудина (1904), работы В.Г.Дементьева о функциональной способности печени у новорожденных, А.Н.Шкарина по искусственному вскармливанию (1906-1907) и др. Блестящий результат был достигнут Николаем Петровичем Шеповальниковым - он открыл в кишечном соке фермент энтерокиназу. Н.П.Шеповальников выполнял в 1896-1899 гг. ординаторские обязанности в клинике детских болезней и работал над диссертационной темой в лаборатории И.П.Павлова Института экспериментальной медицины. Направление научной работы кафедры при преемнике Н.П.Гундоби-на на посту заведующего кафедрой - Александре Николаевиче Шкари-не (1876-1921) сместилось в сторону изучения ребенка грудного возраста, особенно вопросов диететики, обмена веществ в зависимости от различных патологических состояний, аномалий конституции в раннем детском возрасте, имеющих фундаментальное значение для гастроэнтерологии. С 1907 г. А.Н.Шкарин читал курсантам Академии приват-доцентский курс (8 лекций) по диететике. Это первый подобный курс в России. По инициативе А.Н.Шкарина в разрешении стоящих перед кафедрой научных проблем преобладало использование биохимических методов исследования. В работах А.Н.Шкарина значительное место занимали расстройства питания детей грудного возраста. Эти вопросы отражены во втором, значительно дополненном издании лекций «О кормлении здорового и больного ребенка» (1912), статьях «Из практики диетического лечения расстройств питания грудных детей» (1911), маленьких монографиях «Очерк современных взглядов на патогенез расстройств питания» (1912), «Основы современного метода диетического лечения поносов у искусственно вскармливаемых грудных детей (Клиническое исследование. К вопросу о диетическом значении белкового молока)» (1917). К вышеописанным изданиям примыкает также работа Ф.А.Осинина «О влиянии искусственного вскармливания на биологические свойства организма в раннем возрасте», в которой продолжены экспериментальные исследования А.Н.Шкарина о времени появления у молодых животных реакции преципитации в ответ на введение чужеродного молока и др. Изучение патогенеза и лечение острых и хронических расстройств пищеварения и питания у детей являлись одной из основных проблем, над которой начиная с 20-х годов прошлого века много работал Михаил Степанович Маслов (1885-1961) и научные коллективы кафедр детских болезней ВМА и факультетской педиатрии Ленинградского педиатрического медицинского института, которые он возглавлял. Были проведены исследования функциональных особенностей ЖКТ у здоровых детей на первом году жизни. Данные были получены на основе систематического изучения состава желудочного и дуоденального сока у одних и тех же здоровых детей на естественном вскармливании на протяжении всего первого года жизни. Параллельно у них же изучали и ферментативную активность крови. Полученные сведения уникальны в мировой литературе. Например, М.С.Маслов доказал наличие липолиза в желудке новорожденных и липазы в грудном молоке. Аналогичные наблюдения были проведены у детей с острыми и хроническими расстройствами пищеварения и питания. Первым крупным обобщением начального этапа этих исследований была монография М.С.Маслова и А.Ф.Тура «Расстройства пищеварения и питания у детей грудного возраста» (1928). В дальнейшем было доказано наличие разной степени снижения кислотности и ферментативной активности желудочного и дуоденального соков при диспепсиях и дистрофиях, в зависимости от тяжести болезни; установлены значительные нарушения белкового, жирового, углеводного, минерального состава и ферментов крови, значительные сдвиги в кислотно-основном состоянии крови в сторону ацидоза, особенно резкие при токсической диспепсии. Одновременно были доказаны, помимо изменений в промежуточном обмене, и резкие нарушения нервно-регуляторных механизмов. Материалы были обобщены и представлены М.С.Масловым в докладах «Хронические расстройства питания у детей раннего возраста и меры борьбы с ними» на V съезде педиатров в 1935 г. и «Патогенез токсических, септических и дистрофических состояний» на VI съезде педиатров в 1947 г., на международном конгрессе педиатров в Нью-Йорке в 1947 г., а также в монографии «Патогенез и лечение токсической диспепсии» (1955) и др. На последней маленькой монографии стоит остановиться особо. Содержащаяся в ней информация о разработке и внедрении в клиническую практику М.С.Масловым на основании работ его сотрудников и трудов венгерского педиатра Э.Керпель-Фрониуса дифференцированных растворов (растворы Маслова №1, 2, 3) позволила в несколько раз снизить летальность детей при существовавшем тогда диагнозе «токсическая диспепсия». При тяжелых формах дистрофии были найдены резкие нарушения процессов всасывания и усвоения белков и жиров. Изучено влияние на нормально функционирующие желудок и кишечник лечебных молочных смесей, пахтанья, белкового молока, масляно-мучных смесей и других, а также значение этих смесей в питании детей с дистрофией. Кроме того, были исследованы типы гликемических кривых при различных видах питания детей с явлениями дистрофии и установлена зависимость их от характера промежуточного обмена. На основании выполненных работ была разработана рациональная диететика, методы лечения и профилактики острых и хронических расстройств питания и пищеварения, давшие исключительно большие положительные результаты. Вопросы рационализации диететики изучали путем эксперимента на молодых животных, которым были наложены фистулы в разных отделах кишечника. Эти данные позволили еще в большей степени уточнить показания для применения разных лечебных смесей. В 1954 г. Е.С.Малыжевой-Максименковой была защищена докторская диссертация на тему «Ферментативная функция кишечного тракта растущего организма при кормлении различными смесями». Большой заслугой школы Маслова стали исследования вопросов этиологии, патогенеза и лечения колита. Было установлено, что у детей с измененной реактивностью организма возбудителем колитов часто являются некоторые условно-патогенные и патогенные штаммы кишечной палочки, а не только шигеллы, как это утверждали инфекционисты и эпидемиологи. Результаты исследований позволили разработать более рациональный метод госпитализации и лечения детей с колитическим синдромом, а также снизить в статистических данных необоснованно высокий процент дизентерии у детей. Думаю, что нецелесообразно перечислять фамилии сотрудников кафедры детских болезней ВМА, участников этих исследований, поскольку коллективы обеих кафедр, которые возглавлял М.С.Маслов, работали дружно и тесно сотрудничали. С 1971-го по 1988 г. кафедру детских болезней ВМА возглавлял профессор Александр Ильич Клиорин (родился 1 января 1924 г.), основными направлениями научных исследований при котором были: изучение особенностей функционирования центральной нервной системы в детском возрасте, формирование конституции у детей и взаимосвязь вариантов конституции с особенностями функциональных систем и заболеваемостью. В 1981 г. Ю.С.Сергеевым защищена диссертация «Клиническое значение характеристики конституциональных типов у детей». В работе выявлены морфологические и физиологические особенности, присущие детям различных типов конституции. Установлено, что дети разных конституциональных типов проявляют неодинаковую подверженность и, соответственно, резистентность к ряду соматических, том числе и желудочно-кишечных заболеваний. В кандидатской диссертации Ю.И.Староверова «Влияние физических и вестибулярных нагрузок на моторную функцию желудка у здоровых детей и при некоторых гастродуоденальных заболеваниях» (1992) было установлено, что при язвенной болезни нарушена адаптация моторики желудка при интенсивных физических нагрузках, показана связь функциональных расстройств желудка с вестибулярными дисфункциями. В 1991-1993 гг. кафедрой детских болезней руководил профессор Анатолий Владимирович Новик (1946-1993), для которого со времени защиты в 1985 г. докторской диссертации на тему «Предъязвенное состояние у детей (некоторые вопросы патогенеза, критерии диагностики, техника лечения и диспансерное наблюдение)» и до последних дней жизни главным направлением научных исследований было изучение влияния факторов интрагастральной агрессии на формирование хронических желудочно-кишечных заболеваний у детей. Эти исследования стали базой для построения новой гипотезы, объясняющей основные этапы патогенетического механизма язвообразования в двенадцатиперстной кишке у детей. А.В.Новиком была показана важная роль в этом процессе пепсиногена, как генетически детерминированного маркера предъязвенного состояния. Ассистентом Ю.В.Середой была выполнена кандидатская диссертация на тему «Полиморфизм пепсиногена I (А) в семьях с отягощенной наследственностью по дуоденальной язве» (1993) и установлен факт фенотипиче-ского полиморфизма пепсиногена в обследованных группах. Семейные исследования протеолитической активности уропепсиноге-на по оригинальной методике И.А.Мирского в модификации А.В.Новика позволили предложить практическому здравоохранению дополнительный диагностический тест, позволяющий прогнозировать и оценивать тяжесть заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей. С.Б.Калядин в кандидатской диссертации «Клиническое значение протеолитической активности уропепсиногена в диагностике пептических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей» (1995), использовав оригинальную методику А.В.Новика, показал, что у детей и их кровных родственников из семей с отягощенной наследственностью по желудочно-кишечным заболеваниям имеется бимодальное распределение и повышение протеолитической активности уропепсиногена, а у детей контрольной группы без отягощенной наследственности бимодальное распределение протеолитической активности уропепсиногена отсутствует. Высокие значения протеолитической активности уропепсиногена сочетаются с повышенной пептической агрессией желудочного сока и являются основанием для прогнозирования предъязвенного состояния. А.Г.Можейко при выполнении кандидатского диссертационного исследования «Взаимосвязь Неlicobacter pylori инфекции с основными факторами секретообразования и моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта при гастродуоденальной патологии у детей» (2000) установил, что инфицированность Н. pylori тесно связана с повышением как уровня внутрижелудочной кислотности, так и уровня протеолитической активности, а дуоденогастральный рефлюкс можно рассматривать как компенсаторный механизм против инвазии Н. pylori в антральном отделе желудка. В конце прошлого века появились методики динамической (суточной) оценки кислотности желудочного сока. В кандидатском диссертационном исследовании Е.Ю.Голубевой «Ритм кислотообразования у школьников с патологией гастродуоденальной зоны при вегетативной дисфункции» (2003) доказано наличие вегетативной дисфункции у всех детей с функциональной и большинства - с органической патологией гастродуоденальной зоны, зависимость характера нарушений моторики этой зоны от варианта вегетативной дисфункции и инфицирования Н. pylori, а эффекта разных групп антисекреторных препаратов - от варианта вегетативной дисфункции (симпатико- или ваготонии). В.М.Лагойко в диссертационной работе «Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря и желчных протоков у детей» (2000) разработал нормативные критерии оценки размеров органов брюшной полости, желчного пузыря, желчевыводящих путей у детей разного возраста, критерии диагностики конституционально-нейрогенных и воспалительных поражений этих органов. Уже в XXI в. на кафедре выполнены два обстоятельных диссертационных исследования, посвященных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: докторское Н.В.Гончар «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (клиника и терапия)» (2004) и кандидатское Н.Б.Думовой «Клинико-морфологические сопоставления при гастроэзофагеальном рефлюксе у детей школьного возраста» (2003), материалы которых нашли отражение в соответствующих главах руководства. В последние десятилетия неуклонно нарастает частота аллергических заболеваний и нередко у больных выявляют сочетанную патологию разных функциональных систем. Е.И.Хубулава в кандидатской диссертации «Особенности бронхиальной астмы в сочетании с заболеваниями гастродуоденальной зоны у детей» (2000) и В.А.Ревин также в кандидатской диссертации «Функциональное состояние экзокринной функции поджелудочной железы у детей с аллергическими заболеваниями» (1998) показали взаи-моотягощяющее влияние сочетанной патологии и наметили пути дифференцированного подхода к терапии таких больных. Представляется, что изучение патогенетических синтропий, как сочетанной патологии разных отделов ЖКТ, так и болезней разных функциональных систем организма, - реальный путь совершенствования индивидуального подхода к лечению больного ребенка, и это является краеугольной установкой на протяжении всей истории сотрудников кафедры детских болезней ВМА. В последние годы на кафедре изучается (В.Г.Арсентьев) состояние опорно-двигательного аппарата и полиорганные нарушения при дисплазиях соединительной ткани у детей. Действительно, как любой дом надежно не стоит без фундамента, так и человек, но... фундамент человека - позвоночник, и его состояние определяется не только витаминным и кальциево-фосфорным обменом, но и соединительной тканью. Патология позвоночника приводит к нарушению сегментарной иннервации, в том числе и ЖКТ. В соответствующем разделе руководства можно найти сведения по этой проблеме. Согласно данным диспансеризации детского населения РФ, проведенной в 2002 г., за 10 лет частота диагностики хронических заболеваний органов пищеварения увеличилась вдвое, а по отдельным видам болезней органов пищеварения - даже в 2,5-3 раза. Конечно, причиной этого может быть высокая частота гиповитаминозов у детей в России, зарегистрированная группой московских педиатров и нутрициологов во главе с профессорами Л.А.Щеплягиной и Н.А.Коровиной. Но, по нашему мнению, наиболее существенной причиной роста частоты хронической патологии ЖКТ у детей следует считать эволюцию экологической опасности - переключение опасности от прямых и явных токсических воздействий агрессивных веществ на эффекты модификации или перепрограммирования развития, как будто бы на условную или факультативную патогенность и с весьма отсроченными проявлениями. Кроме того, играет роль распространение новых поллютантов и ксенобиотиков, повышение их концентраций в бытовом окружении, продуктах питания, косметике и даже в медикаментах. Например, растет использование в быту и питании пластмасс (бутылки, посуда, пестициды, мебель, холодильники, зубоврачебные материалы и т.д.), а значит, и их компонента бисфенола А, обладающего свойствами ксеноэстрогена, способного вызывать трансформацию фибробла-стов в адипоциты, увеличение числа и объема жировых клеток, ускорение роста и полового созревания детей, формирование дисплазий молочных желез у девушек и простаты у юношей, т.е. создание предраковых состояний. В продуктах быстрого питания (чипсы и др.), ряде консервов (оливки и др.), ненатуральных соках содержится очень много акриламида, нарушающего состояние эпителиального барьера слизистой ЖКТ. Не говоря уже о содержащихся в любых продуктах промышленного консервирования пищевых красителях (тартразин, эритрозин, азорубин, амарант и др.), консервантов (бензоаты, сульфиты и их производные, нитриты и др.), вкусовых добавках и ароматизаторах (глутаматы и др.). Их избыточное количество (а часть их - ксенобиотики!) затрудняет и даже модифицирует состояние иммунной системы ЖКТ. Поэтому крайне существенны современные рекомендации по рациональному питанию детей. На наш взгляд, в последние десятилетия акцент в лечении все больше делается на медикаментозную терапию и все меньше внимания уделяется стилю жизни, диете, взаимопониманию врача и пациента (в педиатрии -и родителей!) и санаторно-курортному лечению. В то же время, как показано в кандидатском диссертационном исследовании С.А.Тихоновой «Влияние сочетанного применения углекислосероводородных ванн и низкочастотной магнитотерапии на течение гипомоторной дисфункции билиарной системы у детей с хронической гастродуоденальной патологией в условиях Пятигорского курорта» (2008), комплексное курортное лечение - самый эффективный метод помощи детям с хронической патологией ЖКТ. В заключение должен сказать, что изложенное выше о славной истории кафедры не гарантирует безупречность настоящего руководства и авторы будут искренне благодарны за любые замечания. Профессор Н.П. Шабалов
Доступен
Этого товара сейчас нет в наличии.
Вас, возможно, заинтересуют следующие товары:
Руководство по неотложным состояниям у детей. Курек В.
510 руб.
Гастроэнтерология. Трэвис C.
350 руб.
Гастроэнтерология. Справочник практического врача. Калинин А.
400 руб.
Детская гастроэнтерология. Шабалов Н.
